Comment sont financés les hôpitaux ?

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Article rédigé par Jérôme Turquey (Executive — SAS Qualitiges, formateur au sein du réseau Ad’Missons, conseil en gestion et gouvernance, Ambassadeur Metz Métropole)

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N°10, mars 2019

Activity Pricing ou plus prosaïquement l’acronyme bien connu des acteurs hospitaliers, le T2A. Ces trois personnages ou signes sont devenus aujourd’hui la hantise des services hospitaliers et du personnel pour obtenir du financement ! Pourquoi avons-nous réussi à dresser régulièrement un bilan assez amer de ce modèle de financement, 15 ans après sa mise en œuvre ?

Historiquement, les hôpitaux français ont en effet connu trois changements dans les méthodes de financement : d’abord « le prix du jour », puis « le budget global », autorisant chaque hôpital à recevoir une allocation globale qu’il a alloué en fonction des besoins. Enfin, à partir de 2005, la « tarification des activités (T2A) ? » , inspiré par la nouvelle gestion publique (« ? nouvelle gestion publique ? ») est entrée en vigueur aux États-Unis. Le principe de T2A est le suivant : au niveau national, nous entendons par « agir », le coût moyen mesuré sur la base d’un groupe homogène de malades (GHM).

Les principes d’une réforme du financement de l’hôpital double face :

Prévue par la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 relative au financement de la sécurité sociale pour 2004, l’introduction de la tarification par activité ou T2A constituait une réforme, qui devait être pertinente, du financement des institutions de santé publiques et privées dans le but, d’une part, d’établir un lien entre le financement des institutions de santé et leurs activités, ce qui n’était pas le cas avec le « budget global », et, d’autre part, pour corriger les disparités avérées de financement entre des institutions de taille, de volume et de secteurs d’activité comparables.

L’approche qui s’inscrivait explicitement dans le cadre de la poursuite de l’excellence dans le système de santé était sans aucun doute à la fois cohérente, en voulant mettre fin à la défaite causée en fait par le financement sur l’allocation d’un « budget global », en voulant établir, dans tous les cas, une logique raisonnable, une certaine équité de traitement entre les institutions.

Mais, comme c’est trop souvent le cas dans un pays particulièrement logorrhéique en termes de cadres législatifs et réglementaires, en particulier dans le secteur de la santé, l’évaluation d’impact n’a pas été à la hauteur des attentes, en n’anticipant pas les effets néfastes sur les rares les ressources des institutions qui ont dû « s’en sortir » pour clôturer les budgets, compte tenu de l’inflation des dépenses et de la diminution des ressources.

Le T2A s’est révélé être un système qui perturbe la gestion et la gouvernance des établissements au point de pousser à la fraude (I) qui fait maintenant l’objet d’une remise en question nécessaire mais sans malheureusement changer le paradigme (II).

Un rapport récent de 2018 dénonce la fraude au financement des hôpitaux, due à des défaillances de gestion

La Délégation nationale pour la lutte contre la fraude (DNLF) a publié fin décembre 2018 un rapport signalant la fraude au T2A en 2017.

Les accusations de la Délégation nationale pour la lutte contre la fraude

Selon le rapport, plusieurs échecs sont mis en évidence :

  • Les 58,2 millions d’euros enregistrés en 2017 pour les chèques T2A (MCO et HAD) montrent une augmentation par rapport aux 51,7 millions d’euros millions de dollars retenus pour 2016 ( 13 %) , reflétant l’augmentation de l’effort de contrôle de l’assurance maladie (page 69).
  • La campagne T2A lancée en 2017 a initié le contrôle de 158 établissements MCO publics (ex-DG) et privés (ex-OQN) (156 établissements pour la campagne de 2016) et de 13 centres d’hospitalisation à domicile (HAD) (23 établissements pour la campagne de 2016).
  • Le T2A (tarification par activité) s’est élevé à 1,29 million d’euros, en légère baisse par rapport à l’année précédente (page 76).
  • 43 sanctions financières prononcées par les directeurs généraux des agences régionales de santé à l’encontre d’établissements soumis à un contrôle des prix d’activité (MCO ou HAD) ont été enregistrées en 2017, en légère baisse par rapport à l’année précédente pour un montant de 4,1 millions d’euros (page 72).

Notez que les griefs contre les institutions n’ont dépassé que le T2A : facturation en plus du forfait pour HAD établissements, facturation des soins infirmiers à domicile (SSIAD), facturation abusive des médicaments pour les séjours dans un EHPAD.

Ces fraudes T2A peuvent sembler mineures sur toutes les fraudes dénoncées dans le rapport, d’autant plus qu’il y a eu une diminution, mais au-delà, c’est le financement quotidien des établissements qui a été affecté négativement dans l’utilisation de T2A. D’où la réaction du communiqué de presse de la Fédération Hospitalière de France (FHF), qui estime que les 160 établissements concernés ont été « pointés du doigt de manière biaisée » tout en réfutant le terme « fraude ». Pour la fédération, « la complexité, voire l’illisibilité des règles de codage fixées par de nombreux textes, circulaires, classifications, décrets et guides publiés par le ministère de la Santé, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) ou d’autres organismes » est en cause.

Il est également déploré « une attaque, voire une provocation de plus à l’encontre des hôpitaux » déjà affaiblis dans leur capacité de financement par T2A.

Quels sont donc les effets néfastes du T2A sur la gestion et la gouvernance ?

Très rapidement, le T2A, loin d’atteindre les objectifs louables attendus, a montré ses effets néfastes sur la gestion et la gouvernance des établissements.

Les auteurs (Claveranne Jean-Pierre, Pascal Christophe, « Activity pricing and hospital management, towards new challenges », Oxymag, Vol 19, n° 86, janvier 2006, p. 19-22) avaient alerté de l’entrée :

« La réforme du mode de financement des institutions publiques et privées est, avec la réforme de la gouvernance et de la planification hospitalières, le troisième pilier du plan hospitalier 2007. Comme le langage d’Ésope, il peut s’agir de la meilleure ou de la pire des choses, selon l’usage que feront les gestionnaires et les acteurs de l’hôpital. en faire (…) En théorie, quatre leviers d’action « génériques » sont à la disposition des hôpitaux décideurs : optimiser la facturation, revoir ou affiner leur positionnement pour se concentrer sur les activités les mieux rémunérées (sélection des activités et des patients) et/ou sur les activités constituant leur véritable savoir-faire, réduire les coûts de production, augmenter la vitesse de production (…) Les solutions adoptées s’apparentent probablement à une victoire à la Pyrrhus si elles ne s’accompagnent pas de réformes plus profondes des méthodes et des structures de gestion ».

Le changement de paradigme salutaire n’a pas eu lieu, si non loin d’atteindre l’objectif de 2004 de recherche de l’excellence dans le système de santé, les institutions se sont appauvries et les institutions sont devenues endettées, incapables de répondre aux besoins légitimes du personnel et des citoyens.

La pratique a montré un certain nombre d’effets pervers :

  • La course aux secteurs rentables en ce qui concerne les établissements T2A ayant intérêt à cibler les patients moins graves ou pour lesquels le traitement est bien standardisé (cf. Zeynep Or et Thomas Renaud, « Principes et enjeux de la tarification de l’activité dans les hôpitaux », DT N°23, Institut de recherche et Documentation in Health Economics (IRDES), mars 2009) : si le T2A forfaitaire peut se défendre pour certaines interventions spécifiques, en particulier les patients chirurgicaux ou jeunes, il ne convient pas à la prise en charge des maladies chroniques et des personnes âgées,
  • La prolifération d’actes rémunérateurs d’une pertinence douteuse,
  • L’endettement des institutions publiques, qui ne peut échapper aux missions de service public, en l’absence de capacités d’autofinancement.
  • La hausse de l’épuisement professionnel et du roulement du personnel en raison de l’augmentation de la productivité requise (plus le temps nécessaire pour avoir « l’orientation du patient »), des non-remplacements (départs à la retraite, vacances, congés de maladie) et de l’absentéisme par en utilisant ceux qui ne le sont pas (encore !) en arrêt.

La situation a été résumée par le professeur André Grimaldi, ancien chef du service de diabétologie de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris, à l’origine de l’appel de 1 000 praticiens hospitaliers pour un nouvel hôpital :

« Le pouvoir des gestionnaires a dépassé celui des soignants. Le plan d’affaires a devancé le projet médical. Le T2A ne s’est pas imposé comme une technique adaptée à certains actes (installation d’un stimulateur cardiaque, séance de dialyse…) mais comme un outil politique pour transformer l’hôpital en une entreprise compétitive. Il n’était plus nécessaire de répondre aux besoins médicaux, mais de gagner des parts de marché. Un faux sens total. » (« André Grimaldi : « Le plan d’affaires est passé avant le médical », Libération, 3 juillet 2018).

La ministre Agnes Buzyn, elle-même médecin, était allée peu de temps auparavant dans le même en déclarant que :

« La tarification basée sur l’activité (T2A) a été l’un des éléments ayant le plus d’effets négatifs. Les hôpitaux ont été contraints de rivaliser avec d’autres acteurs sur des activités rentables. Mais le cœur de l’activité d’un hôpital n’est pas cela. Aujourd’hui, les hôpitaux veulent siphonner l’activité de leurs voisins, c’est absurde et ce n’est pas sain. » (« Agnes Buzyn : « Chaque hôpital doit se poser la question de sa réorganisation » », Libération, 8 avril 2018)

Le Président de la République lors de la campagne présidentielle de 2017 a préconisé de « plafonner à 50% » cette tarification d’activité très critiquée (conférence organisée par la Mutualité française à Paris le 21 février 2017).

C’est dans cet esprit qu’un groupe de travail a été mis en place sous la direction de Jean-Marc Aubert, un haut fonctionnaire expérimenté dans le secteur privé.

Pourquoi le T2A est-il remis en question aujourd’hui, sans vraiment changer de paradigme ?

Ainsi, un nouveau rapport a été présenté à la ministre Agnès Buzyn début 2019. Bien qu’il contienne des propositions intéressantes pour corriger les effets négatifs du T2A, le changement de paradigme n’a pas eu lieu.

Quelles sont donc les propositions contenues dans le rapport ? Aubert en termes de T2A ?

Le rapport va bien au-delà du seul sujet de T2A qui ne représente finalement que quelques pages. Il mentionne également la nécessité d’une régulation plus équitable de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) et la montée en puissance d’autres formes de rémunération (forfaits, répartition de la population, suivi, séquence des soins, qualité), précise une méthode et un calendrier à moyen terme.

Il établit le principe de rémunération des professionnels et des établissements selon un mode de paiement combiné, avec des flux multiples.

En ce qui concerne le T2A stricto sensu, le rapport considère aux pages 20 et 21 que le T2A a permis de promouvoir la réactivité du système et en particulier de corriger des inégalités majeures dans l’allocation des ressources des établissements, mais que, bien qu’il soit important à maintenir Ce mode de financement pour continuer à répondre aux besoins des patients en soins ponctuels, aigus et spécialisés, plusieurs évolutions doivent être envisagées en raison de la progression des maladies chroniques :

  • tout d’abord, en examinant la description médicale du T2A, devrait être revu pour une meilleure pertinence et une meilleure traçabilité de la réalité des séjours ;
  • puis en développant la réactivité et l’adaptabilité en fonction des changements de soutien ;
  • enfin en modifiant l’approche des taux du groupe homogène de patients (GHM) en tenant compte de l’objectif poursuivi et non plus du passé.

Il est recommandé (page 28) que la part du financement de l’activité soit limitée pour représenter à long terme seulement 50 % du financement total des établissements de santé, ce qui représente 10 milliards d’euros de financement.

La part financée par l’activité (T2A en MCO, DMA en SSR et prix journalières en SSR privée et en psychiatrie), qui représente aujourd’hui 63 % du financement des établissements de santé, devra être ramenée à 40 milliards d’euros (50 %).

Pour le reste, selon le rapport, le financement de qualité passera à 1,9 milliard d’euros en 2022 (2%), la part forfaitaire représentera 12 milliards d’euros (15%), les dotations démographiques dont la transformation de l’allocation annuelle de financement (DAF) passera à 8,7 milliards d’euros (11 %) et les paiements globaux pour la séquence des soins, d’abord intra-hospitaliers, puis ville/hôpital, s’élèveront à 3,2 milliards d’euros (4 %). Notez que les pourcentages ne correspondent pas à la figure 4.

Au total, il est prévu (voir la figure 4 à la page 29) de passer de 5 rubriques de financement actuellement à 7 rubriques.

Le rapport prévoit des arrangements pour les établissements de santé dans les départements d’outre-mer.

Ce rapport a le mérite d’exister, mais le changement de paradigme n’a pas eu lieu.

Pourquoi le changement de paradigme n’a-t-il pas finalement eu lieu ?

Très rapidement, la FHF a publié un énoncé critique reconnaissant les progrès accomplis mais constatant des lacunes : l’inadéquation des propositions réglementaires (ONDAM), le T2A n’étant qu’un outil, la question de l’investissement hospitalier, la réduction des inégalités entre territoires, la répartition des enveloppes entre les activités sectorisées et non sectorielles sectorisées dont les obligations et les contraintes ne sont pas les mêmes.

La FEHAP a également publié un communiqué quelques jours plus tard saluant les progrès accomplis, mais faisant état du manque de maturité en termes de méthodologie et d’indicateurs de qualité, de sorte qu’il s’agisse d’un critère de financement et attirant l’attention sur le risque de pénaliser les institutions les plus performantes qui, avec un plus faible marge de progression, ne bénéficierait plus de l’enveloppe consacrée à l’amélioration.

Au-delà de ces réactions des fédérations publiques et privées, on peut déplorer plusieurs pénuries :

  • Rien n’est fait pour simplifier le financement qui reste avec des arrangements complexes qui ne sont pas une garantie de clarté ni même d’efficacité financière.
  • T2A, si le financement diminue, n’est pas être remis en question pour remédier aux effets pervers prouvés.

Quelques pistes possibles :

Une façon d’explorer serait de rétablir le budget global combiné à une déclaration sur l’activité hydrique pour contrôler la bonne consommation du budget, ce qui n’était pas le cas avec le régime budgétaire global.

Une autre façon d’explorer serait de limiter les sources de financement à deux  :

  • d’une part, par un budget alloué au fonctionnement des établissements (salaires, achats courants) et
  • d’autre part, par la création d’un fonds national pour l’investissement (immobilier, équipement sujet à amortissement) d’établissements publics ou la participation au service hospitalier public sur un projet avec une décision motivée d’accepter ou refusez.

Les procédures de fonctionnement de l’autorité de l’ARS sont également marquées par une certaine forme d’opacité quant à leur capacité à exercer un véritable contrôle coercitif avec certains établissements de santé présentant de réelles lacunes dans leur gestion budgétaire, sans toutefois s’inquiéter ni même pénalisé, en continuant de bénéficier d’un financement durable.

Enfin, la qualité continue d’être invoquée, au point d’être proposée comme critère de financement, alors qu’elle peut être une illusion dans les hôpitaux. En effet, la procédure de certification peut parfois passer des actes criminels et criminels qui ne peuvent être ignorés, ce qui peut miner la crédibilité de l’institution sur la qualité des soins et la transparence des méthodes de gestion financière.

D’ autant plus que certains établissements de santé sont affectés par des événements indésirables graves, avec des conséquences peut aller jusqu’à des sanctions judiciaires, sur des faits évitables si la gouvernance était mieux à même de renforcer la portée complexe de ses responsabilités.

Pour conclure, le rapport Aubert contient des pistes intéressantes, mais sans avoir une approche plus globale. L’approche du groupe de travail ne semble pas mesurer adéquatement les préoccupations des établissements : son approche reste bureaucratique et principalement responsable. Les solutions proposées dans ce rapport sont-elles à la hauteur de la crise hospitalière actuelle ? D’autres pistes devront sans aucun doute être explorées rapidement pour relever ces défis prioritaires.

Pour aller plus loin :

Groupe de travail « Réforme du financement du système de santé » : Réformes du financement et des modes de réglementation

ATIH : Agence technique de l’information hospitalière

Tarification des activités (Direction de l’information légale et administrative)

Financement des soins Installations

Délégation nationale pour la lutte contre la fraude (rapport 2017)

Tarification des activités et gestion hospitalière, vers de nouveaux défis

Principes et enjeux de la facturation des activités hospitalières (T2A) Leçons tirées de la théorie économique et des expériences étrangères

Nous remercions chaleureusement Jérôme Turquey (Executive — SAS Qualitiges, formateur au sein du réseau Ad’Missons, conseil en gestion et gouvernance, Metz Métropole) Ambassadeur), pour avoir partagé son expertise professionnelle en proposant de rédiger des articles sur la gestion de la qualité, pour nos fidèles lecteurs de www.managersante

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